ผ่าตัดต่อมน้ำลาย เส้นประสาทใบหน้า: เลือกแนวแผลแบบไหน และแพทย์ปกป้องเส้นประสาทอย่างไร

การผ่าตัดต่อมน้ำลายโดยคำนึงถึงเส้นประสาทใบหน้า (ผ่าตัดต่อมน้ำลาย เส้นประสาทใบหน้า) คือ การลดขนาดต่อมน้ำลายใต้คางบางส่วน โดยวางแนวแผลและชั้นที่ผ่าตัดให้อยู่ห่างจากเส้นประสาทที่คุมมุมปากล่างค่ะ

ฉีดโบท็อกซ์ต่อมน้ำลายมาหลายรอบแล้ว ใต้คางก็ยังไม่ยุบอย่างที่หวัง พอเริ่มคิดเรื่องผ่าตัด คำถามแรกที่หลายคนถามกันบ่อยคือ “ผ่าแล้วจะปากเบี้ยวไหม” ความกังวลนี้มีเหตุผลค่ะ เพราะแถวขอบขากรรไกรล่างมีเส้นประสาทเส้นเล็ก ๆ ที่คุมการขยับของริมฝีปากล่างวิ่งผ่านอยู่

บทความนี้จะตอบ 2 เรื่องที่คนกำลังตัดสินใจอยากรู้มากที่สุด คือ แนวแผลผ่าตัดมีแบบไหนและเหมาะกับใคร และระหว่างผ่าตัด แพทย์ปกป้องเส้นประสาทมุมปากอย่างไรค่ะ

ทำไมโบท็อกซ์ทำให้ต่อมน้ำลายยุบได้ไม่มาก (สรุปสั้น)

หลังฉีดโบท็อกซ์ กล้ามเนื้อกราม (masseter) มักเล็กลงได้ราว 30% แต่ต่อมน้ำลายใต้คางมักเล็กลงเพียงประมาณ 10–15% เท่านั้นค่ะ

เหตุผลหลักคือ ต่อมน้ำลายไม่ใช่กล้ามเนื้อ แต่เป็นต่อมที่ผลิตน้ำลาย ตำราศัลยกรรมอธิบายว่าโบท็อกซ์ไปยับยั้งสารอะเซทิลโคลีน (สารที่เส้นประสาทใช้สั่งให้ต่อมหลั่งน้ำลาย) ตรงจุดที่เส้นประสาทเชื่อมกับต่อม ผลที่ได้จึงเป็นการ “ลดการหลั่ง” มากกว่าการทำให้เนื้อต่อมหายไป

นอกจากนี้ ต่อมน้ำลายใต้คางอยู่ค่อนข้างลึก มีพังผืดชั้นลึกหุ้มอยู่ และมีกล้ามเนื้อพื้นปาก (mylohyoid) พาดผ่าน แพทย์จึงต้องฉีดอย่างระมัดระวังเพื่อไม่ให้กระทบการกลืน ถ้าไขมันหรือเนื้อเยื่อรอบ ๆ หนา ต่อมที่เล็กลงเล็กน้อยก็อาจมองไม่ค่อยเห็นความต่าง และพฤติกรรมอย่างกินจุ กินไม่เป็นเวลา หรือดื่มแอลกอฮอล์บ่อย ก็ทำให้ต่อมกลับมาทำงานหนักได้อีก

ถ้าอยากรู้สาเหตุแบบละเอียดทีละข้อ อ่านต่อได้ที่ สาเหตุที่โบท็อกซ์ต่อมน้ำลายไม่ได้ผล ส่วนบทความนี้จะไปต่อที่เรื่องผ่าตัดและเส้นประสาทเลยค่ะ

เมื่อไรจึงควรคิดถึงการผ่าตัดลดต่อมน้ำลายบางส่วน

การผ่าตัดลดต่อมน้ำลายบางส่วน คือการตัดเฉพาะส่วนของต่อมใต้คางที่โตและนูนยื่นออกมา ไม่ได้เอาต่อมออกทั้งหมด แพทย์มักแนะนำให้พิจารณาในกรณีต่อไปนี้

• ฉีดโบท็อกซ์ต่อมน้ำลายมาแล้ว 3 ครั้งขึ้นไป แต่ผลยังจำกัด
• ต่อมโตมากจนโบท็อกซ์อย่างเดียวช่วยได้ไม่พอ
• อยากได้ผลที่อยู่ได้นาน ไม่ต้องกลับมาฉีดซ้ำ
• อยากลดภาระค่าใช้จ่ายจากการฉีดซ้ำทุกไม่กี่เดือน

การผ่าตัดแบบนี้ไม่ใช่วิธีทดลอง งานวิจัยของ Mendelson (2015), Plastic and Reconstructive Surgery รายงานการลดขนาดต่อมน้ำลายใต้คางเพื่อความงามของคอต่อเนื่องกัน 112 ราย ถึงอย่างนั้น ผลและความเสี่ยงของแต่ละคนก็ยังขึ้นกับโครงสร้างใต้คางของตัวเองค่ะ

ดูรายละเอียดหัตถการและการประเมินได้ที่หน้า ผ่าตัดลดขนาดต่อมน้ำลายใต้คางที่โรงพยาบาลศัลยกรรมมาอิน

2 แนวแผลผ่าตัดต่อมน้ำลาย: แนวดึงหน้า vs แผลเล็กใต้คาง 2–3 ซม.

ทางเข้าถึงต่อมน้ำลายใต้คางมี 2 แบบหลัก ตารางนี้สรุปความต่างที่คนไข้ถามบ่อยที่สุดค่ะ

หัวข้อ	แผลแนวดึงหน้า (หน้าหู–หลังหู)	แผลเล็กตามรอยพับใต้คาง
ตำแหน่งแผล	เริ่มหน้าหู อ้อมไปหลังหู	ตามรอยพับธรรมชาติใต้คาง
ความยาวแผล	ยาว	ประมาณ 2–3 ซม.
มุมมองระหว่างผ่าตัด	กว้าง เห็นโครงสร้างทั้งแนวกรามและคอ	เข้าถึงต่อมจากด้านล่างโดยตรง ระยะสั้น
ตำแหน่งรอยแผล	ซ่อนรอบใบหูและแนวไรผม แต่แผลรวมยาวกว่า	ซ่อนในรอยพับใต้คาง มองจากด้านหน้าเห็นยาก
ทำร่วมกับดึงหน้า–ดึงคอ	ทำพร้อมกันได้ในแผลเดียว	เน้นแก้ใต้คางเป็นหลัก
เรื่องเส้นประสาท	ความปลอดภัยขึ้นกับการวางชั้นผ่าตัดและระยะห่างจากขอบขากรรไกร มากกว่าความยาวแผล
เหมาะกับใคร	คนที่มีผิวหย่อนและอยากยกกระชับหน้า–คอไปพร้อมกัน	คนที่ปัญหาหลักอยู่ที่ต่อมโตใต้คาง ผิวยังกระชับ

แผลแนวดึงหน้า (หน้าหู–หลังหู)

แผลแบบนี้ยาวกว่า แต่เปิดให้เห็นบริเวณใต้คางและลำคอได้กว้าง ข้อดีชัดที่สุดคือทำพร้อมการดึงหน้าหรือดึงคอได้ ตำราศัลยกรรมความงามยังเตือนว่า หลังยกกระชับคอแล้วเอาไขมันออก ต่อมน้ำลายที่ห้อยต่ำอาจโผล่ให้เห็นชัดขึ้น ในคนไข้กลุ่มนี้ การจัดการต่อมไปในคราวเดียวจึงสมเหตุสมผลค่ะ

ส่วนข้อจำกัดคือแผลรวมยาวกว่า และใช้เวลาผ่าตัดกับพักฟื้นนานกว่า ถ้าปัญหามีแค่ต่อมโต แผลยาวขนาดนี้ก็อาจมากเกินความจำเป็น

แผลเล็กตามรอยพับใต้คาง 2–3 ซม.

วิธีนี้ลงแผลตามรอยพับธรรมชาติใต้คาง ยาวประมาณ 2–3 ซม. แล้วเข้าไปถึงต่อมโดยตรง ใช้เวลาผ่าตัดและพักฟื้นมักสั้นกว่า เป็นแนวเดียวกับที่ใช้ในผ่าตัดเหนียงใต้คาง ซึ่งศัลยแพทย์คุ้นเคยกันดี

บทความวิจัยในวารสารโรคช่องปากปี 2020 ระบุว่าการเข้าทางลำคอเป็นวิธีมาตรฐานที่ปลอดภัย แต่รอยแผลอาจไม่สวยโดยเฉพาะในคนอายุน้อย และบางรายเกิดแผลนูน (คีลอยด์) ได้ แผลแบบนี้จึงต้องสั้นและซ่อนในรอยพับ รอยแผลมักจางลงตามเวลา แต่ไม่ได้หายไปจนมองไม่เห็นทุกคนค่ะ

ผ่าตัดต่อมน้ำลาย เส้นประสาทใบหน้า: เส้นประสาทมุมปากอยู่ตรงไหน

เส้นประสาท marginal mandibular คืออะไร และคุมอะไร

เส้นประสาท marginal mandibular (เส้นประสาทที่คุมมุมปากล่าง) เป็นแขนงหนึ่งของเส้นประสาทใบหน้า ทำหน้าที่สั่งกล้ามเนื้อที่ดึงริมฝีปากล่างลงและออกด้านข้าง ถ้าเส้นนี้อ่อนแรง เวลายิ้มกว้างหรือพูด ริมฝีปากล่างฝั่งนั้นจะไม่ลดลงตามอีกฝั่ง ทำให้ดูเหมือนปากเบี้ยว

ตำราด้านโรคต่อมน้ำลายระบุว่า ความเสี่ยงสำคัญที่สุดของการผ่าตัดต่อมน้ำลายใต้คาง คือการบาดเจ็บของเส้นนี้ตรงจุดที่มันวกต่ำลงมาใต้ขอบขากรรไกร รองลงมาคือเส้นประสาท hypoglossal (คุมการขยับลิ้น) และเส้นประสาท lingual (รับความรู้สึกของลิ้น) ซึ่งอยู่ลึกกว่าใกล้ท่อน้ำลายค่ะ

เส้นปลอดภัย 2 ซม. (สองนิ้วมือ) ใต้ขอบขากรรไกร

เพราะเส้นประสาทมุมปากวิ่งเลียบขอบขากรรไกรและบางครั้งต่ำลงมาใต้ขอบ ศัลยแพทย์จึงวางแนวแผลและชั้นที่เลาะไว้ต่ำกว่าขอบขากรรไกรประมาณสองนิ้วมือ หรือราว 2 ซม. หลักที่ใช้ปกป้องเส้นประสาทสรุปได้ 3 ข้อ

• ระยะห่าง: ลงแผลต่ำกว่าขอบขากรรไกรประมาณ 2 ซม. ไม่ลงชิดแนวกราม
• ชั้นผ่าตัด: เลาะในชั้นที่วางแผนไว้ ไม่ขึ้นไปหาขอบขากรรไกรเกินจำเป็น
• แรงดึงรั้ง: ไม่ดึงขอบแผลด้านบนแรงหรือนานเกินไป เพราะแรงดึงก็ทำให้เส้นประสาทอ่อนแรงชั่วคราวได้

เส้น 2 ซม. เป็นหลักทางกายวิภาคทั่วไป ไม่ได้รับประกันว่าปลอดภัยเสมอ เพราะตำแหน่งเส้นประสาทของแต่ละคนต่างกันเล็กน้อย จึงต้องยืนยันซ้ำระหว่างผ่าตัดด้วยค่ะ

ระหว่างผ่าตัด แพทย์ปกป้องเส้นประสาทอย่างไร

ขั้นตอนหลักระหว่างผ่าตัด เรียงตามลำดับได้ดังนี้

1. ตรวจก่อนผ่าตัด: อัลตราซาวด์ดูขนาดและตำแหน่งของต่อม เพื่อวางแผนว่าจะตัดส่วนไหน
2. ลงแผลใต้เส้นปลอดภัย: ลงแผลตามรอยพับ ต่ำกว่าขอบขากรรไกรราว 2 ซม.
3. ใช้เครื่องกระตุ้นเส้นประสาท: ระหว่างเลาะ แพทย์ใช้เครื่องกระตุ้นเส้นประสาท (nerve stimulator) แตะเบา ๆ ถ้าโดนเส้นประสาท กล้ามเนื้อมุมปากจะกระตุก จึงรู้ตำแหน่งก่อนตัด
4. ตัดเฉพาะส่วนที่นูน: ค่อย ๆ ใช้เครื่องจี้ไฟฟ้าเล็มส่วนที่ยื่นออกมาทีละน้อย พร้อมห้ามเลือดไปด้วย
5. ดูแลผิวตัดของต่อม: ห้ามเลือดให้เรียบร้อย และอาจฉีดโบท็อกซ์ที่ผิวตัดของต่อม เพื่อลดโอกาสน้ำลายคั่ง (sialocele) หรือรั่วซึม
6. เย็บกล้ามเนื้อและผิว: เย็บกล้ามเนื้อใต้คาง (platysma) แล้วเย็บปิดแผล

ทำไมตัดเพียงบางส่วน จึงช่วยเรื่องเส้นประสาทด้วย

ส่วนของต่อมที่ทำให้ใต้คางดูอูม คือส่วนที่อยู่ตื้นและนูนลงมาใต้แนวกราม ศัลยแพทย์จึงเล็มเฉพาะส่วนนี้ โดยไม่ต้องตามลงไปถึงส่วนลึกของต่อม ซึ่งเป็นบริเวณที่อยู่ใกล้ท่อน้ำลาย เส้นประสาท lingual และเส้นประสาท hypoglossal การไม่ลงลึกเกินจำเป็น ช่วยลดจำนวนโครงสร้างสำคัญที่ต้องเข้าใกล้ระหว่างผ่าตัดค่ะ

อีกเหตุผลหนึ่งคือ เวลาตัดทั้งต่อม แพทย์ต้องเลาะรอบต่อมทุกด้าน รวมถึงด้านบนที่ติดกับแนวขากรรไกร ส่วนการตัดบางส่วน ทำงานอยู่ในพื้นที่แคบกว่า และอยู่ใต้เส้นปลอดภัยเป็นหลัก

ในงานวิจัยของ Auersvald (2018) ภาพ MRI ของผู้ป่วยรายหนึ่งก่อนผ่าตัดและหลังผ่าตัด 6 เดือน แสดงว่าปริมาตรต่อมน้ำลายใต้คางลดลงจาก 7.6 มล. เหลือ 5.4 มล. ค่ะ งานวิจัยเดียวกันยังอธิบายว่าการฉีดโบท็อกซ์ร่วมกับยาชาที่ผิวตัดของต่อม ช่วยลดโอกาสน้ำลายรั่วและลดปวดช่วงแรกหลังผ่าตัด

ขั้นตอนเหล่านี้ช่วยลดความเสี่ยงต่อเส้นประสาทได้มาก แต่ไม่มีการผ่าตัดใดที่ความเสี่ยงเป็นศูนย์ ส่วนเรื่องน้ำลายหลังผ่าตัดและหน้าที่ของเส้นประสาทอีก 2 เส้น อ่านต่อได้ที่ ตัดต่อมน้ำลายแล้วปากแห้งไหม และเส้นประสาทอื่น ๆ

หลังผ่าตัด: สัญญาณเรื่องเส้นประสาทที่ควรสังเกต

ช่วงพักฟื้นโดยสรุป บวมและช้ำมักมากที่สุดใน 1–3 วันแรก ตัดไหมราว 1 สัปดาห์ และบวมส่วนใหญ่ยุบใน 2–4 สัปดาห์ค่ะ ระหว่างนี้ควรสังเกตสัญญาณต่อไปนี้

• ยิ้มกว้าง แปรงฟัน หรือดื่มน้ำแล้วริมฝีปากล่างสองข้างขยับไม่เท่ากัน ให้แจ้งแพทย์
• ลิ้นชาหรือขยับลิ้นได้ไม่ปกติ ควรแจ้งแพทย์เช่นกัน
• ใต้คางบวมโตขึ้นเรื่อย ๆ หรือรู้สึกมีน้ำขังใต้แผล ให้กลับมาตรวจ
• อาการมุมปากอ่อนแรงหลังผ่าตัดส่วนใหญ่มาจากแรงดึงรั้งระหว่างผ่าตัด มักเป็นชั่วคราว และหลายรายดีขึ้นในไม่กี่สัปดาห์ถึงไม่กี่เดือน

ในวันตัดไหม แพทย์มักให้ลองยิ้มกว้าง ทำปากจู๋ และเม้มริมฝีปาก เพื่อดูว่าริมฝีปากล่างสองข้างขยับเท่ากันไหม ถ้าพบว่าข้างหนึ่งอ่อนแรง จะนัดติดตามเป็นระยะจนกว่าจะกลับมาปกติ การรู้ล่วงหน้าว่าจะมีการตรวจแบบนี้ ช่วยให้หลายคนคลายกังวลได้มากค่ะ

ตำราศัลยกรรมความงามอธิบายว่า ระหว่างรอเส้นประสาทฟื้นตัว แพทย์อาจฉีดโบท็อกซ์ที่กล้ามเนื้อฝั่งตรงข้ามเพื่อให้รอยยิ้มดูสมดุลขึ้นชั่วคราว ช่วง 2 สัปดาห์แรกควรเลี่ยงการเคี้ยวหนัก อาหารร้อนจัด แอลกอฮอล์ และบุหรี่ค่ะ

คำถามที่พบบ่อย: ผ่าตัดต่อมน้ำลาย เส้นประสาทใบหน้า และแผล

ปรึกษาแพทย์ก่อนตัดสินใจ

การเลือกแนวแผลและการวางแผนปกป้องเส้นประสาทขึ้นกับขนาดต่อม ความหย่อนของผิว และโครงสร้างใต้คางของแต่ละคน ถ้ากำลังชั่งใจเรื่องผ่าตัด ความปลอดภัยของเส้นประสาทมุมปากคือเรื่องที่ควรถามศัลยแพทย์ให้ชัดตั้งแต่ตอนปรึกษา

คำถามที่แนะนำให้ถามแพทย์ เรื่องผ่าตัดต่อมน้ำลาย เส้นประสาทใบหน้า มีดังนี้

• แผลของฉันจะอยู่ห่างจากขอบขากรรไกรประมาณเท่าไร
• ระหว่างผ่าตัด ใช้เครื่องกระตุ้นเส้นประสาทยืนยันตำแหน่งหรือไม่
• สำหรับใต้คางของฉัน แนวแผลแบบไหนเหมาะกว่า และเพราะอะไร
• ถ้ามุมปากอ่อนแรงหลังผ่าตัด จะติดตามอาการอย่างไร และนัดตรวจบ่อยแค่ไหน

ที่โรงพยาบาลศัลยกรรมมาอิน ย่านกังนัม กรุงโซล ส่งรูปใต้คางด้านหน้าและด้านข้างมาให้ศัลยแพทย์เกาหลีประเมินเบื้องต้นได้ และปรึกษาเพื่อรับราคาเฉพาะบุคคลได้เช่นกันค่ะ

• LINE: @339fwnst — ทักแชทเข้ามาปรึกษาฟรี
• โทร: +82-10-6864-1175 (มีล่ามภาษาไทย)

เขียนและตรวจทานโดย: นพ. อี ซองอุค (ศัลยแพทย์ตกแต่ง) โรงพยาบาลศัลยกรรมมาอิน